IXª Tertulia: La evaluación de intervenciones sanitarias en España



                                                               LO QUE NO SE MIDE NO SE PUEDE CONTROLAR
                                                      Y LO QUE NO SE CONTROLA NO SE PUEDE MEJORAR

LA EVALUACIÓN DE INTERVENCIONES SANITARIAS EN ESPAÑA
SITUACIÓN ACTUAL Y PERSPECTIVAS

 La evaluación de intervenciones sanitarias (EIS) se ha convertido en una herramienta de gran utilidad en varios países de nuestro entorno en la toma de decisiones sobre la incorporación de innovaciones sanitarias y sobre el buen uso de los recursos.
La EIS busca conciliar un doble objetivo: conjugar el acceso de los ciudadanos a aquellos avances terapéuticos que ayuden a mejorar su salud, respetando la sostenibilidad de los sistemas sanitarios públicos. Estas herramientas pueden ser empleadas para evaluar el impacto de un programa o política concreta (evaluación del cambio en el sistema de copago farmacéutico por ejemplo), en los procesos de financiación pública y negociación del precio de medicamentos y otras tecnologías sanitarias, en las estrategias de prestaciones a mantener, reforzar o desechar en la cartera de servicios sanitaria (desinversión-reinversión), en la comparación de los resultados de distintos modelos de gestión en centros sanitarios públicos o en las experiencias de integración de servicios sanitarios y sociales, sin agotar la lista.
En la tertulia conversamos de ello con Juan Oliva, profesor de la Universidad de Castilla La Mancha, enfocando la cuestión desde la perspectiva de la evaluación económica, analizando el coste de oportunidad para nuestro sistema sanitario de no evaluar sus resultados e interpretando el uso normalizado de estas herramientas en clave de buen gobierno de los servicios públicos.

DIAGNÓSTICO DE LA SITUACIÓN ACTUAL Y MARCO LEGAL
 Aunque España se ha caracterizado por una clara falta de cultura evaluadora y de búsqueda de criterios de eficiencia en el ámbito del gasto público, parece que la normativa española sí ha ido en consonancia con la búsqueda de esta evaluación de políticas de gasto, haciéndose referencia desde en la Constitución (art.31.2) hasta en diversas leyes presupuestarias y de ámbito sanitario. Por todo ello, parece que la normativa española no ha sido la responsable de que las Evaluaciones de
Intervenciones Sanitarias (EIS) no hayan tenido el mismo impulso que en otros países de nuestro entorno y su falta de desarrollo a nivel práctico se puede atribuir , una vez más, a una falta de voluntad política o de dejadez institucional (y ya van varias Tertulias en las que esta conclusión aparece…) La diferentes Agencias de Evaluación tanto estatales (AETS ISCIII) como autonómicas, no han tenido ni los recursos ni el impulso ni el reconocimiento necesarios para hacer de esta herramienta un verdadero motor de eficiencia.
La llegada de la crisis ha despertado esta necesidad de evaluar verdaderamente si dentro de este gasto sanitario existen tecnologías, medicamentos, políticas sanitarias o servicios que verdaderamente valen lo que cuestan. Pero esta evaluación de la eficiencia no debería circunscribirse al contexto actual de crisis sino que debiera establecerse como pilar básico del buen uso de los recursos públicos.
Y el futuro que se nos presenta no es que se diga prometedor ya que, todavía no hemos recorrido todo el camino de recortes que las políticas de austeridad nos tienen reservado, encontrándonos que el gasto sanitario público, que según las últimas cifras representa el 6,2% del PIB, se encuentra a medio camino de un prometido ajuste que le situaría en un 5,2% del PIB llegados al año 2017. El intento de hacer lo mismo con menos recursos sólo puede llevarnos a un empeoramiento del sistema, sobre todo cuando los ajustes o recortes han centrado todo su énfasis en los aspectos presupuestarios, regulados a golpe de Real Decreto Ley y asfixia de recursos financieros a las CCAA, en vez de plantear escenarios a medio y largo plazo donde primara la búsqueda de la eficiencia y la negociación de una hoja de ruta con los agentes sanitarios y sociales. La preocupación por las desigualdades (problemas de equidad, siendo más precisos) en resultados en salud y en acceso a servicios sanitarios está clamorosamente ausente en los discursos oficiales.
 En los países de nuestro entorno (Holanda, Portugal, Suecia, Reino Unido…), este análisis previo y planificación de la eficiencia en torno a unos recursos limitados ha sido utilizado como herramienta para crear unas normas claras y conocidas en las que el análisis de la calidad y el concepto de valor en salud prevalece sobre los criterios meramente economicistas, estableciendo estrategias de financiación con políticas de inversión-desinversión eficientes.
 En esta línea, existen varias experiencias a nivel internacional, que promulgan listas de aquellas cosas de demostrada ineficacia como la lista Croydon o la campaña DO NOT DO en Reino Unido, la lista del tecnologías inefectivas o dañinas del Institute of Medicine EEUU o la lista Delisted en Canadá. Todo esto bajo la filosofía de  dejar de financiar, en todo o en parte, dispositivos, medicamentos o procedimientos con nulo o bajo valor clínico al tiempo que se promueven los de más alto valor clínico liberando recursos para dedicarlos a estos últimos.

Y MIENTRAS TANTO EN ESPAÑA…
 Se mantiene la cultura de la falta de evaluación que no es más que otro síntoma de  mal funcionamiento y de falta de rigor, encontrándonos por ejemplo en un sistema sanitario que, pese a que en  los últimos años han proliferado como un parque temático los modelos de gestión, no existe ni la intención de evaluar a posteriori los resultados que analicen el impacto en salud de esas políticas. Todo esto acompañado de la clásica opacidad como característica dominante a la que nos tienen acostumbrados.
 En el extenso debate surgido sobre la gestión privada versus la gestión pública ,España se vuelve a caracterizar por la falta de evaluación de sus resultados si bien es verdad que numerosos estudios internacionales, inclinan la balanza hacia la gestión pública como garante de eficiencia, calidad y equidad en la asistencia. Y eso que en  el caso de nuestro país, el concepto “gestión pública” aparece fuertemente sesgado en algunos casos como en el bastión privatizador de la Comunidad de Madrid, donde debería denominarse más bien “gestión política” muy al margen de lo que una gestión pública debería ser. En este sentido, un reciente informe de la extinta Comisión Nacional de la Competencia (2013), ahora Comisión Nacional de los Mercados y la Competencia, alerta de las irregularidades existente en un paso previo: en los proceso de licitación y adjudicación de las concesiones.
 Dentro de las barreras que nos encontramos en nuestro país para la implantación de Agencias de Evaluación y la aplicación efectiva de sus recomendaciones, quizás la más importante sea la falta de voluntad política y el hecho de que en el caso de las inversiones y desinversiones tanto de tecnologías como de medicamentos la partida se juega en el tablero político y no en el científico. Prueba de ello la hemos tenido recientemente con el caso de los tratamientos de la Hepatitis C. Otro caso paradigmático fue la liquidación de la Agencia Laín Entralgo (dentro de la cual estaba inserta la agencia de evaluación de tecnologías sanitarias de la Comunidad de Madrid), justo en las fechas donde su trabajo debería haber sido de mayor utilidad para los responsables sanitarios de la región. Ni que decir tiene que dicha agencia jamás recibió el mandato de evaluar los modelos de gestión sanitaria que se estaban desarrollando en la Comunidad de Madrid.

 En definitiva, EVALUAR supone abrir las ventanas del sistema para poder ver realmente cómo hacemos las cosas y dejar que la información fluya entre profesionales, responsables políticos y, especialmente, entre los propietarios del sistema: la ciudadanía.
 No evaluar supone mantener la opacidad de las decisiones políticas que excusan tanto al político como al gestor de rendir cuentas.
 Y no evaluar supone mantener los puntos de ruptura de nuestro sistema y no poder diagnosticar los problemas reales que ponen en riesgo la sostenibilidad del mismo.


-       Oliva J. La evaluación económica de intervenciones sanitarias en España. Situación actual y perspectivas. Gest y Eval Cost Sanit. 2013;14(1):15-24.
-       Sánchez Martínez FI, Abellán Perpiñán JM, Oliva Moreno J. La privatización de la gestión sanitaria: efecto secundario de la crisis y síntoma de mal gobierno. Informe SESPAS 2014. Gac Sanit. 2014;28(S1):75-80.

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