Iª TeRtULiA SaNITaRiA


 Iniciamos la andadura de las TERTULIAS SANITARIAS con el firme convencimiento de que algo ha cambiado en los profesionales de la sanidad pública. Tras años siendo meros espectadores de un sistema sanitario en el que la política y el desgobierno han trazado sus estructuras, consideramos que la recuperación de nuestra sanidad pasa por un cambio de modelo en el que el profesional, ineludiblemente, tiene que pasar a formar parte de la solución.
 Para hablar y debatir sobre ello, hemos reunido a 30 tertulianos conscientes de este reto, orgullosos de su trabajo y con espíritu crítico, inquietudes e ideas. Profesionales que consideran que, como tantos otros, tienen la responsabilidad de participar del cambio y de replantearse todo el sistema.

 En la actual estructura sanitaria, existen unos órganos de gobierno supeditados al poder político que fomentan una estructura de la que ni los médicos  ni los profesionales participan porque no existe ningún cauce de participación de los mismos ni en hospitales ni en atención primaria. Las gerenciasy las direcciones generales, elegidas a dedo y a las que no se exige ni profesionalización ni resultados en eficiencia, acaparan el poder absoluto de los hospitales y centros de salud sin que exista un consejo de administración coparticipado ni con profesionales ni con ciudadanos y pacientes. Las antiguas juntas de gobierno han sido sustituídas por las actuales estructuras donde la representación del professional constituye un órgano meramente consultivo que poco o nada puede transmitir y mucho menos ejecutar del verdadero enfoque clínico que debería guiar toda institución sanitaria.  
 Cualquier iniciativa innovadora de trasladar la gestión a la clínica por parte de los profesionales y de hacerse corresponsables y partícipes del funcionamiento de cualquier unidad o servicio, no deja de ser una iniciativa aislada sujeta al capricho del gerente de turno o a la voluntad del que lo pone en marcha, porque ni la estructura actual ni las leyes que la sustentan, dan cabida a este tipo de iniciativas. Todo esto sin olvidar que es el médico y el profesional el que, en última instancia, en su práctica diaria, tiene la llave del conocimiento, del verdadero sentido coste-efectividad y de la buena práctica clínica. Efectivamente, intentar gestionar un ente sanitario sin la participación activa y crítica de los que finalmente ejecutan la medicina, es un error que llevamos muchos años arrastrando y que está detrás del desenfoque actual de las gerencias y órganos de gobierno que mantienen el foco en otro lugar alejado del único objetivo posible, los pacientes y su salud.
 Esto también ha llevado a una cierta actitud por parte de los profesionales de dejación de sus responsabilidades como responsables últimos del gasto. Parte de esa dejación es fomentada por esa estructura en la que no existe ningún mecanismo de control ni de justificación del gasto que permita tener una conciencia global de las acciones individuales.
 Añadido a ésto, los datos que deberían ser de consulta pública y de naturaleza transparente, en los que se pudieran analizar realmente los diferentes indicadores de calidad y de eficiencia son datos completamente opacos o maquillados para intereses particulares o politicos. Una verdadera e independiente evaluación de la calidad es imprescindible en cualquier sistema sanitario que quiera avanzar y pretenda mejorar, como el espíritu de la propia medicina lo demanda.
 En este contexto, tampoco existe una elemental coordinación ni una política clara sanitaria que aúne todos los objetivos y cada hospital actúa como una entidad aislada sin coordinación ni entre los mismos hospitales ni con atención primaria y ni mucho menos, entre diferentes comunidades. Sin esta visión globalizada y cohesionada del sistema sanitario es imposible llevar a cabo políticas eficientes ni objetivos finales centrados en la salud y en los pacientes.
 Es en atención primaria donde habría que asegurar una redistribución más eficiente de los recursos que inevitablemente pasa por una mayor inversion y una mejor coordinación con atención especializada.  Es esta falta de coordinación entre primaria y especializada la que hace que en ocasiones y de manera sorprendente, los objetivos de ambas sean contradictorios cuando los objetivos de ambas siempre tendrían que ser el mismo, el mejor trato del paciente.
 A esto se le añade la participación de la farmaindustria, anteriormente focalizada en educar a los médicos, que ahora ha encontrado en el paciente el objetivo de sus campañas haciendo que éstos se conviertan en los que exigen determinados fármacos o tecnologías, de los que previamente han recibido la correspondiente publicidad.

 De todo lo hablado en esta tertulia y reflejado en el texto anterior, nos quedan varios planteamientos para elaborar y concretar en futuras tertulias:
-La necesidad de cambiar los órganos de gobierno de hospitales y centros de salud.
-La necesidad de cambiar las estructuras actuales de funcionamiento del sistema dando prioridad a una estructura que surja desde abajo, desde la clínica.
-La necesidad de hacer valoraciones independientes de la calidad y de la eficiencia y de despolitizar la estructura al mismo tiempo que se profesionalizan los puestos de mayor responsabilidad gestora.

De todo esto seguiremos hablando para llegar a propuestas realistas en positivo que, cómo no, empezarán siendo sueños y quién sabe si se convertirán en realidades.
 Hemos despertado, pero lo hemos hecho soñando.

Gracias a todos los participantes.

ARTÍCULO: LA SANIDAD PÚBLICA según Costas Lombardía

La Sanidad pública según Costas Lombardía

JUEVES 29 DE NOVIEMBRE DE 2007

La mayoría de los médicos trabajamos para el sistema público de salud. Unos con la convicción de que es un sistema de salud defendible que provee de servicios de buena calidad a todos los ciudadanos; otros cuestionandolo y pensando que habría mejores alternativas; casi todos opinando que es manifiestamente mejorable y con cierta sensación de que cada vez son mayores las dificultades para que los médicos que pretendemos trabajar con competencia nos sintamos a gusto a pesar de las inversiones en nuevos hospitales, centros de salud y tecnología. Cada día sentimos en nuestras carnes deficiencias básicas que se van arrastrando y nunca se solucionan sino que empeoran, así como el que el sistema no evalua el trabajo bien hecho ni lo premia, sino bien al contrario...

Enrique Costas Lombardía, que fuera vicepresidente de la Comisión de Análisis y Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Comisión Abril), con motivo del III Homenaje a la Profesión Médica Española, promovido por la Organización Médica Colegial (OMC) el pasado viernes, 23 de noviembre dió la siguiente conferencia que hace pensar, al margen de que se compartan o no algunos de sus planteamientos.


1. La sanidad pública sufre desde hace algunos años un proceso de progresivo deterioro que, por lo visto, los políticos quieren ignorar, seguramente porque temen afrontarlo. Dicen y repiten con entusiasmo, como si fuera verdad, que nuestro sistema de salud es uno de los mejores y más baratos del mundo?, así que sus eventuales fallos sólo pueden ser leves, de fácil arreglo; no hay por qué inquietarse. Lo cierto, sin embargo, es que esa negada erosión ya daña el funcionamiento y la ordenación del ensalzado Sistema Nacional de Salud e incluso debilita el pacto social y los principios morales que lo sostienen: la equidad está hendida, si no rota, por las desigualdades de recursos y de prestaciones de los servicios de salud autonómicos; la solidaridad ha desaparecido en la desunión de dichos servicios, cada uno de ellos ensimismado en sus intereses y divorciado y hasta desconocido de los demás; un torpe igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y el mérito y fomentan la mediocridad del personal sanitario; las listas de espera, aflicción mayor del Sistema, son falseadas por los políticos a su conveniencia; no ha cesado, a pesar de los solemnes acuerdos de financiación, el endeudamiento oculto de los servicios autonómicos (que en el momento propicio sabrán endosar al Estado, como de costumbre); la desinformación es casi absoluta: las autonomías, recelosas de posibles comparaciones entre ellas retrasan o esconden los datos reales de actividad y costes sanitarios, de forma que cualquier análisis estadístico es imposible (dicho de otro modo, los servicios autonómicos no soportan la transparencia y han convertido el Sistema Nacional de Salud en una mole de ignorancia que camina a ciegas); la gestión está sometida al partidismo, mucho más aplicado en colocar a los fieles y obtener rentas políticas que en mejorar la eficiencia del gasto; las altas instituciones del Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial carece de capacidad para coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos (la ley de Cohesión, tan consensuada, nunca fue más que papel mojado) y el Ministerio de Sanidad, casi vacío de competencias, flota en el limbo; no hay en el Sistema afán alguno por la calidad clínica, ni siquiera se intenta medirla (algunas autonomías incluso menosprecian la confidencialidad de las historias clínicas); en fin, la atención al enfermo, razón de ser de la sanidad pública, es apresurada y rutinaria en medicina general, inoportuna (con largas esperas) en gran parte de la asistencia especializada, azarosa en urgencias (en manos de médicos en formación) y siempre masificada y de práctica dudosa, no evaluada. Podría alargarse mucho esta muestra de serios desperfectos, todos ellos hechos ciertos, no simples opiniones ni resultados de encuestas.
Apremia restaurar la sanidad pública
2. Sin duda es indispensable y hasta apremiante restaurar la sanidad pública. Restablecerla y liberarla de su mal uso político con una reforma real cuyo eje, a mi juicio, habría de ser la introducción de la sociedad civil en la vida del Sistema Nacional de Salud. Dejar de hacer que se hace con cambios que se quedan en la letra de disposiciones legales fáciles de incumplir impunemente por las autonomías y abrir vías prácticas de información y participación efectiva de los ciudadanos. Hay tres sencillas y discretas, sin coste político, que podrían ser el germen de una renovación: crear una comisión nacional de vigilancia y mejora de la calidad asistencial (semejante a la Commission for Health Improvement británica) constituida por personas independientes con ascendencia en la sociedad y prestigio en sus profesiones designadas por el Congreso de los Diputados; instaurar una junta de gobierno en cada hospital público formada por médicos del mismo hospital y, en mayor número, ciudadanos elegidos por sorteo presididos por un notable nombrado por la autonomía correspondiente; y establecer el cargo de gerente de las listas de espera en cada uno de los servicios de salud autonómicos a desempeñar, también con independencia, por personas rigurosas y con crédito social.
Sistema anclado en el inmovilismo
3. Pero en la sanidad pública la necesidad de cambio no basta para mover al cambio. El Sistema está anclado en el inmovilismo por circunstancias poderosas que impiden generar la presión social y política que en democracia es el motor de cualquier acción reformadora. Comento algunas: a)La sanidad pública es invisible para la sociedad, que en la práctica está integrada por ciudadanos sanos (han sido o serán enfermos, pero entonces la ?baja médica? los desgaja de la sociedad), ciudadanos que no requieren asistencia sanitaria. La sanidad pública no es, pues, un problema de la sociedad, sino de aquellos que están enfermos y segregados, y cuando el problema es de otro no se mira, deja de verse; únicamente para los enfermos es visible la sanidad pública (por eso es secuestrada cómodamente por los políticos y no ha sido nunca un tema relevante del debate social, como son a menudo la educación, la vivienda, la administración de justicia, el paro, la seguridad, el precio del dinero o los accidentes de automóvil); b) la enfermedad es un episodio individual, íntimo, que cada persona siente a su modo, distinto y separado al de los demás; los enfermos no constituyen un grupo social que pudiera ejercer alguna influencia (las escasas asociaciones de enfermos y de familiares de enfermos son formas de ayuda mutua); c) la baja calidad de la asistencia no puede ser percibida por el enfermo: nota, sí, el confort o la incomodidad, la diligencia o la desgana con que es atendido, pero su desconocimiento de la medicina no le permite distinguir la calidad de la asistencia, ¿cómo podrían los ciudadanos indignarse por los fallos de calidad y exigir que el Sistema los corrija cuando no pueden saber si hay fallos?; d)el desahogo que supone la sanidad privada: cada día aumenta el número de ciudadanos que la prefieren; e)los políticos no esperan: en los sistemas de salud públicos de libre acceso universal y gratuitos en el momento de la asistencia, la ?cola?, el tiempo de espera, es el mecanismo económico de asignación de los servicios médicos (escasos por naturaleza) entre la multitud de demandantes. Suprimido el precio, el enfermo ha de pagar con tiempo (o sea, con la prolongación de su incertidumbre y su dolor); la espera forma parte esencial de dichos sistemas, sin la espera no podrían funcionar.
Pero los políticos y las personas influyentes no esperan: son atendidos en el acto por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por la sanidad privada; sólo los menos favorecidos sufren la espera. Un liberal norteamericano, John Godman, dijo: ?Si los miembros del Congreso y los poderosos tuvieran que esperar para recibir asistencia médica como cualquier otro, ese Sistema no duraría un minuto?; f) la asistencia médica es un servicio local: se asiste al enfermo allí donde cae enfermo, generalmente en el lugar de residencia; para los ciudadanos la asistencia pública próxima, la de su barrio o su localidad, es el Sistema entero. No pueden ver y mucho menos traer la de más allá, no pueden comparar ni enjuiciar. En esta disgregación de opiniones difícilmente puede llegar a formarse una opinión pública enterada y activa; y g) los intereses económicos (industria farmacéutica, compañías de seguros médicos) pescan en abundancia en el río revuelto del despilfarro o de las deficiencias asistenciales del Sistema y, claro, encuentran que las cosas están muy bien como están. En fin, la naturaleza de la atención médica y las complejidades de la sanidad pública tienden a esconder al ciudadano la realidad de la asistencia y blindar lo establecido.
Contra la politización actual
4. No cabe esperar, pues, que la sociedad demande la reforma del Sistema. Y sin un arranque social los políticos rehuirán cualquier cambio, porque, primero, no les conviene (en un Sistema renovado no podrían mantener la escandalosa politización actual) y, segundo, asumirían un riesgo innecesario: probablemente el cambio no daría votos y sería fácil que los quitase. Todos los pasos, es bien sabido, han de ser medidos con la regla de cálculo electoral. Los gobiernos autonómicos gestionan la sanidad, más que otros servicios públicos, con la retórica de la complacencia con el ciudadano: omiten las medidas impopulares por muy sensatas y precisas que puedan ser y dan preferencia en sus presupuestos a aquellas operaciones vistosas que permitan pintar una sanidad pública moderna y casi feliz, como la reducción de las listas de espera (aunque rebroten inmediatamente), el fomento de los trasplantes (sin decir que está engrasado con dinero), el uso de tecnologías de última hora (que pocas veces mejoran las preexistentes) la construcción de nuevos hospitales (sin planificación, sin plantilla y con ?camas cerradas? en otros próximos) o el dentista pediátrico gratuito para todos los niños españoles (aunque cada día merma el número de niños que serán protegidos). A los gobiernos, autonómicos y nacional, más que hacer la sanidad pública mejor les importa hacer que parezca mejor.
5. Si la sociedad no puede promover la reforma y los políticos no quieren ¿cómo será nuestra sanidad pública en los años que vienen? Mala, naturalmente: aún más inequitativa y más politizada, aún menos eficiente y menos solidaria, de menor calidad asistencial, con esperas más largas para los más desvalidos, con el personal sanitario más desalentado, desinformada y por tanto desintegrada, origen (cuando debía ser remedio) de desigualdades en salud entre los españoles. Una sanidad pública que consumirá más recursos cada día y cada día prestará un servicio público más pobre. ¿Catastrofismo? La decadencia del Sistema es un proceso lento y sordo que todavía es posible disimular por aquellos que les conviene hacerlo, pero basta con no cerrar los ojos para ver la descomposición creciente.
6. Sólo el médico puede detenerla. Descartados los ciudadanos e inhibidos los políticos, el único que puede suscitar y guiar la renovación de la sanidad pública es el médico, agente del enfermo y con él protagonista de la asistencia. Cuenta con singulares poderes inherentes a su profesión (que inexplicablemente hoy no hace valer, como el poder económico, el normativo, el social) para rebelarse contra el deterioro y hacerse escuchar. Una rebelión de los médicos para exigir cambios y exigirse cambios a ellos mismos (asumiendo así la parte de responsabilidad que los médicos tienen en la desmejora del Sistema; cambios como, por ejemplo, comprometerse con la excelencia en la atención al paciente implantando indicadores de calidad) y sobre todo imponer la presencia de la sociedad civil en los engranajes de la sanidad pública. ¿Están los médicos preparados y dispuestos para este pronunciamiento?
Encerrados en la estrecha relación con el enfermo, mal pagados y debilitados por un exceso de conformidad e individualismo, ¿es una ingenuidad esperar tal rebeldía? Es necesario que se produzca por el bien de todos, casi un último recurso, y no me parece que sea imposible articularla con los sindicatos y asociaciones profesionales.
Se ha dicho que en nuestro tiempo el médico es un héroe derrotado, y desde luego, algunos políticos pretenden tratarlo como ?simple operario de una fábrica de curar? (Juan Bestard). En gran medida porque se deja vencer. Impulsar la reforma de la sanidad pública sería una ocasión para que el médico salga del abatimiento y recupere su sitio, poderoso por naturaleza, en la sociedad.
Enrique Costas Lombardía

REALISTAS Y SOÑADORES

 Somos realistas y sabemos que nuestro sistema sanitario se puede y se debe mejorar.
 Somos realistas y sabemos que hasta ahora ninguno de los agentes que deberían haber cuidado de nuestro sistema sanitario, más allá de intereses políticos espurios, lo han hecho de la misma manera que nosotros somos capaces de cuidar de nuestros pacientes.
 Somos realistas y sabemos que existe un abismo entre los que cuidamos de la salud y los que deberían cuidar del sistema sanitario.
  Somos realistas, sí, pero también somos soñadores y soñamos con otra estructura sanitaria en la que prime la calidad sobre la rentabilidad, en la que la sostenibilidad del sistema se base en argumentos basados en la evidencia y no en caprichos políticos, en la que el paciente sea el fin último de la partida sanitaria y no un mero peón de un ajedrez y en la que los médicos y los profesionales seamos los que juguemos esa partida que durante años hemos dejado que jugaran otros.
 Somos soñadores y soñamos con cambiarlo nosotros, desde aquí, desde abajo. ¿Por qué no?

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