JUEVES 29 DE NOVIEMBRE DE 2007
La mayoría de los médicos trabajamos para el sistema público de salud. Unos
con la convicción de que es un sistema de salud defendible que provee de
servicios de buena calidad a todos los ciudadanos; otros cuestionandolo y
pensando que habría mejores alternativas; casi todos opinando que es
manifiestamente mejorable y con cierta sensación de que cada vez son mayores
las dificultades para que los médicos que pretendemos trabajar con competencia
nos sintamos a gusto a pesar de las inversiones en nuevos hospitales, centros
de salud y tecnología. Cada día sentimos en nuestras carnes deficiencias
básicas que se van arrastrando y nunca se solucionan sino que empeoran, así
como el que el sistema no evalua el trabajo bien hecho ni lo premia, sino bien
al contrario...
Enrique Costas Lombardía, que fuera vicepresidente de la Comisión de Análisis y
Evaluación del Sistema Nacional de Salud (Comisión Abril), con motivo del III
Homenaje a la Profesión Médica Española, promovido por la Organización Médica
Colegial (OMC) el pasado viernes, 23 de noviembre dió la siguiente conferencia
que hace pensar, al margen de que se compartan o no algunos de sus
planteamientos.
1. La sanidad pública sufre desde hace algunos años un proceso de progresivo
deterioro que, por lo visto, los políticos quieren ignorar, seguramente porque
temen afrontarlo. Dicen y repiten con entusiasmo, como si fuera verdad, que
nuestro sistema de salud es uno de los mejores y más baratos del mundo?, así
que sus eventuales fallos sólo pueden ser leves, de fácil arreglo; no hay por
qué inquietarse. Lo cierto, sin embargo, es que esa negada erosión ya daña el
funcionamiento y la ordenación del ensalzado Sistema Nacional de Salud e
incluso debilita el pacto social y los principios morales que lo sostienen: la
equidad está hendida, si no rota, por las desigualdades de recursos y de
prestaciones de los servicios de salud autonómicos; la solidaridad ha
desaparecido en la desunión de dichos servicios, cada uno de ellos ensimismado
en sus intereses y divorciado y hasta desconocido de los demás; un torpe
igualitarismo y los bajos salarios desaniman el esfuerzo y el mérito y fomentan
la mediocridad del personal sanitario; las listas de espera, aflicción mayor
del Sistema, son falseadas por los políticos a su conveniencia; no ha cesado, a
pesar de los solemnes acuerdos de financiación, el endeudamiento oculto de los
servicios autonómicos (que en el momento propicio sabrán endosar al Estado,
como de costumbre); la desinformación es casi absoluta: las autonomías,
recelosas de posibles comparaciones entre ellas retrasan o esconden los datos
reales de actividad y costes sanitarios, de forma que cualquier análisis
estadístico es imposible (dicho de otro modo, los servicios autonómicos no
soportan la transparencia y han convertido el Sistema Nacional de Salud en una
mole de ignorancia que camina a ciegas); la gestión está sometida al
partidismo, mucho más aplicado en colocar a los fieles y obtener rentas
políticas que en mejorar la eficiencia del gasto; las altas instituciones del
Sistema son una ficción: el Consejo Interterritorial carece de capacidad para
coordinar y menos cohesionar los servicios autonómicos (la ley de Cohesión, tan
consensuada, nunca fue más que papel mojado) y el Ministerio de Sanidad, casi
vacío de competencias, flota en el limbo; no hay en el Sistema afán alguno por
la calidad clínica, ni siquiera se intenta medirla (algunas autonomías incluso
menosprecian la confidencialidad de las historias clínicas); en fin, la
atención al enfermo, razón de ser de la sanidad pública, es apresurada y
rutinaria en medicina general, inoportuna (con largas esperas) en gran parte de
la asistencia especializada, azarosa en urgencias (en manos de médicos en
formación) y siempre masificada y de práctica dudosa, no evaluada. Podría
alargarse mucho esta muestra de serios desperfectos, todos ellos hechos
ciertos, no simples opiniones ni resultados de encuestas.
Apremia restaurar la sanidad pública
2. Sin duda es indispensable y hasta apremiante restaurar la sanidad pública.
Restablecerla y liberarla de su mal uso político con una reforma real cuyo eje,
a mi juicio, habría de ser la introducción de la sociedad civil en la vida del
Sistema Nacional de Salud. Dejar de hacer que se hace con cambios que se quedan
en la letra de disposiciones legales fáciles de incumplir impunemente por las
autonomías y abrir vías prácticas de información y participación efectiva de
los ciudadanos. Hay tres sencillas y discretas, sin coste político, que podrían
ser el germen de una renovación: crear una comisión nacional de vigilancia y
mejora de la calidad asistencial (semejante a la Commission for Health
Improvement británica) constituida por personas independientes con ascendencia
en la sociedad y prestigio en sus profesiones designadas por el Congreso de los
Diputados; instaurar una junta de gobierno en cada hospital público formada por
médicos del mismo hospital y, en mayor número, ciudadanos elegidos por sorteo
presididos por un notable nombrado por la autonomía correspondiente; y
establecer el cargo de gerente de las listas de espera en cada uno de los
servicios de salud autonómicos a desempeñar, también con independencia, por
personas rigurosas y con crédito social.
Sistema anclado en el inmovilismo
3. Pero en la sanidad pública la necesidad de cambio no basta para mover al
cambio. El Sistema está anclado en el inmovilismo por circunstancias poderosas
que impiden generar la presión social y política que en democracia es el motor
de cualquier acción reformadora. Comento algunas: a)La sanidad pública es
invisible para la sociedad, que en la práctica está integrada por ciudadanos
sanos (han sido o serán enfermos, pero entonces la ?baja médica? los desgaja de
la sociedad), ciudadanos que no requieren asistencia sanitaria. La sanidad
pública no es, pues, un problema de la sociedad, sino de aquellos que están
enfermos y segregados, y cuando el problema es de otro no se mira, deja de
verse; únicamente para los enfermos es visible la sanidad pública (por eso es
secuestrada cómodamente por los políticos y no ha sido nunca un tema relevante
del debate social, como son a menudo la educación, la vivienda, la
administración de justicia, el paro, la seguridad, el precio del dinero o los
accidentes de automóvil); b) la enfermedad es un episodio individual, íntimo,
que cada persona siente a su modo, distinto y separado al de los demás; los
enfermos no constituyen un grupo social que pudiera ejercer alguna influencia
(las escasas asociaciones de enfermos y de familiares de enfermos son formas de
ayuda mutua); c) la baja calidad de la asistencia no puede ser percibida por el
enfermo: nota, sí, el confort o la incomodidad, la diligencia o la desgana con
que es atendido, pero su desconocimiento de la medicina no le permite
distinguir la calidad de la asistencia, ¿cómo podrían los ciudadanos indignarse
por los fallos de calidad y exigir que el Sistema los corrija cuando no pueden
saber si hay fallos?; d)el desahogo que supone la sanidad privada: cada día
aumenta el número de ciudadanos que la prefieren; e)los políticos no esperan:
en los sistemas de salud públicos de libre acceso universal y gratuitos en el
momento de la asistencia, la ?cola?, el tiempo de espera, es el mecanismo
económico de asignación de los servicios médicos (escasos por naturaleza) entre
la multitud de demandantes. Suprimido el precio, el enfermo ha de pagar con
tiempo (o sea, con la prolongación de su incertidumbre y su dolor); la espera
forma parte esencial de dichos sistemas, sin la espera no podrían funcionar.
Pero los políticos y las personas influyentes no esperan: son atendidos en el
acto por la sanidad pública que ellos gobiernan, como lo son los acomodados por
la sanidad privada; sólo los menos favorecidos sufren la espera. Un liberal
norteamericano, John Godman, dijo: ?Si los miembros del Congreso y los
poderosos tuvieran que esperar para recibir asistencia médica como cualquier
otro, ese Sistema no duraría un minuto?; f) la asistencia médica es un servicio
local: se asiste al enfermo allí donde cae enfermo, generalmente en el lugar de
residencia; para los ciudadanos la asistencia pública próxima, la de su barrio
o su localidad, es el Sistema entero. No pueden ver y mucho menos traer la de
más allá, no pueden comparar ni enjuiciar. En esta disgregación de opiniones
difícilmente puede llegar a formarse una opinión pública enterada y activa; y
g) los intereses económicos (industria farmacéutica, compañías de seguros
médicos) pescan en abundancia en el río revuelto del despilfarro o de las
deficiencias asistenciales del Sistema y, claro, encuentran que las cosas están
muy bien como están. En fin, la naturaleza de la atención médica y las complejidades
de la sanidad pública tienden a esconder al ciudadano la realidad de la
asistencia y blindar lo establecido.
Contra la politización actual
4. No cabe esperar, pues, que la sociedad demande la reforma del Sistema. Y sin
un arranque social los políticos rehuirán cualquier cambio, porque, primero, no
les conviene (en un Sistema renovado no podrían mantener la escandalosa
politización actual) y, segundo, asumirían un riesgo innecesario: probablemente
el cambio no daría votos y sería fácil que los quitase. Todos los pasos, es
bien sabido, han de ser medidos con la regla de cálculo electoral. Los
gobiernos autonómicos gestionan la sanidad, más que otros servicios públicos,
con la retórica de la complacencia con el ciudadano: omiten las medidas
impopulares por muy sensatas y precisas que puedan ser y dan preferencia en sus
presupuestos a aquellas operaciones vistosas que permitan pintar una sanidad
pública moderna y casi feliz, como la reducción de las listas de espera (aunque
rebroten inmediatamente), el fomento de los trasplantes (sin decir que está
engrasado con dinero), el uso de tecnologías de última hora (que pocas veces
mejoran las preexistentes) la construcción de nuevos hospitales (sin
planificación, sin plantilla y con ?camas cerradas? en otros próximos) o el
dentista pediátrico gratuito para todos los niños españoles (aunque cada día
merma el número de niños que serán protegidos). A los gobiernos, autonómicos y
nacional, más que hacer la sanidad pública mejor les importa hacer que parezca
mejor.
5. Si la sociedad no puede promover la reforma y los políticos no quieren ¿cómo
será nuestra sanidad pública en los años que vienen? Mala, naturalmente: aún
más inequitativa y más politizada, aún menos eficiente y menos solidaria, de
menor calidad asistencial, con esperas más largas para los más desvalidos, con
el personal sanitario más desalentado, desinformada y por tanto desintegrada,
origen (cuando debía ser remedio) de desigualdades en salud entre los
españoles. Una sanidad pública que consumirá más recursos cada día y cada día
prestará un servicio público más pobre. ¿Catastrofismo? La decadencia del
Sistema es un proceso lento y sordo que todavía es posible disimular por
aquellos que les conviene hacerlo, pero basta con no cerrar los ojos para ver
la descomposición creciente.
6. Sólo el médico puede detenerla. Descartados los ciudadanos e inhibidos los
políticos, el único que puede suscitar y guiar la renovación de la sanidad
pública es el médico, agente del enfermo y con él protagonista de la asistencia.
Cuenta con singulares poderes inherentes a su profesión (que inexplicablemente
hoy no hace valer, como el poder económico, el normativo, el social) para
rebelarse contra el deterioro y hacerse escuchar. Una rebelión de los médicos
para exigir cambios y exigirse cambios a ellos mismos (asumiendo así la parte
de responsabilidad que los médicos tienen en la desmejora del Sistema; cambios
como, por ejemplo, comprometerse con la excelencia en la atención al paciente
implantando indicadores de calidad) y sobre todo imponer la presencia de la
sociedad civil en los engranajes de la sanidad pública. ¿Están los médicos
preparados y dispuestos para este pronunciamiento?
Encerrados en la estrecha relación con el enfermo, mal pagados y debilitados
por un exceso de conformidad e individualismo, ¿es una ingenuidad esperar tal
rebeldía? Es necesario que se produzca por el bien de todos, casi un último
recurso, y no me parece que sea imposible articularla con los sindicatos y
asociaciones profesionales.
Se ha dicho que en nuestro tiempo el médico es un héroe derrotado, y desde
luego, algunos políticos pretenden tratarlo como ?simple operario de una
fábrica de curar? (Juan Bestard). En gran medida porque se deja vencer.
Impulsar la reforma de la sanidad pública sería una ocasión para que el médico
salga del abatimiento y recupere su sitio, poderoso por naturaleza, en la
sociedad.
Enrique
Costas Lombardía