TRANSCRIPCIÓN DE LA VIIª TERTULIA SANITARIA CON RAFAEL BENGOA
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“TENEMOS ENORMES RETOS
MULTIDIMENSIONALES EN EL SECTOR SANITARIO"
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“EL TEMA DE LOS CRÓNICOS ABRE EL DEBATE DE LA SOSTENIBILIDAD”
RAFAEL
BENGOA. INTRODUCCIÓN
Desde hace unos años, están apareciendo soluciones para el sector público que fortalecen y hacen sostenible el sector público y que si no se están
aplicando es, en muchos casos , porque los que ocupan los cargos politicos no saben que estas soluciones se
pueden aplicar.
El tema de los
crónicos abre el debate de la sostenibilidad, porque no hay nada que nos de
más pistas de cómo hacer sostenible el sistema de salud, que una buena gestión
de los crónicos y de sobre qué modelo de gestión diferente necesitamos para
avanzar, en un momento de
contracción económica, en el que tienes que hacer más con menos .
Otro aspecto importante de los
crónicos nos plantea la necesidad de cómo éstos, que son los que realmente
necesitan del sistema contínuamente, puedan tener voz dentro del mismo. En este sentido, en el lado de las
soluciones están apareciendo iniciativas como el “Health watch” en Inglaterra, que surge como un intento de dar voz a los pacientes y ciudadanos dentro de un sistema muy
paternalista y poco democrático. Estas iniciativas tienen sus defensores y sus
detractores porque nadie en el mundo ha logrado dar con el mecanismo ideal de
participación de la gente en el sistema sanitario, pero se están buscando vías
en las que se vigile lo que los politicos hacen.
Tenemos tantos retos
grandes en el sector, demográficos, epidemiológicos, de fragmentación
asistencial, de expectativas ciudadanas,etc… que, unidos a la complejidad que ha ido adquiriendo la
medicina, hacen de la gestión de la sanidad algo muy difícil. Pensar que
estos enormes retos multidimensionales,
se solucionan con un poquito de copago o jugando un poquito con el mercado es
muy ingenuo y no está siendo la
solución a nada y sin embargo es lo que habéis vivido. Esto es así porque se ha
hecho por otras razones, porque si realmente estás intentando colocar al sector
de la salud en una situación en que pueda encajar esos retos, es evidente que
no se solucionan con una varita mágica y lo que os han intentado vender es esa
varita mágica.
Por el lado de las soluciones y
sin esa varita mágica, desde el ámbito politico internacional hay muchos
gobiernos tanto de derechas como de izquierdas que apuestan por poner más dinero para regenerar el
sector público. En otros países como España, a falta de poner más dinero, las
soluciones tendrían que venir desde el punto de vista técnico, dando soluciones
que hagan más sostenible al sistema.
Una de las herramientas para
estas soluciones técnicas saldría de las estratificación
de los pacientes, ya no solo desde el punto de vista del clínico sino desde
el punto de vista del sistema. Es el propio sistema el que sabe quién es el
grupo al que tiene que atender.
Tenemos tres grandes cajones
donde poder aplicar estas soluciones, la activación de los pacientes, con ayuda
del sistema, la integración de cuidados y la introducción de tecnologías. En
cada uno de esos tres bloques hay miles de programas que se pueden hacer. Si
aplicas una política alineada en estos
tres bloques estás haciendo una mejor gestión del sector público. Si solo
haces trocitos (un poco de paciente activo, un poco de integración, etc…) no se
obtienen resultados y esto no basta. Hace falta que esto sea política sanitaria
de forma estructural y organizada. Las soluciones son multidimensionales.
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“TIENE QUE HABER
VOLUNTAD POLÍTICA”
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“EL FUTURO ESTÁ EN
LA COMPRA DE VALOR NO DE ACTIVIDAD”
M.
García (Anestesista): Para que esas condiciones se den, tiene que haber voluntad política, cosa
que, por ejemplo en la Comunidad de Madrid, no tenemos. Estamos a años luz de
tener una estructura eficiente que funcione que no se base en la improvisación
y en la falta de rumbo. Creo que los únicos que estamos implicados en que esto
funcione somos los profesionales y en Madrid, lo único que podemos hacer es
intentar empujar de abajo arriba porque la solución, ahora mismo, no va a venir
desde arriba.
R. Bengoa:
Creo que, efectivamente, hay que elevar esto al ámbito politico, como se está haciendo en otros países.. En el
país Vasco, no todos los profesionales han sido conscientes de la puesta en
marcha de estos programas ni ha habido un movimiento en esa dirección, pero sí
que es verdad que estos programas han ido poniendo las piezas para que haya un cambio más grande asistencial y
el cambio más grande vendrá cuando el pagador compre valor y no actividad. Eso deshace todos los esquemas. Lo que
está cambiando es la compra de valor, no solo de actividad y para ello, el
proveedor tendrá que demostrar integración Y calidad.
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“UN BUEN PROGRAMA
TÉCNICO NECESITA CONTINUIDAD Y AÑOS PARA DESARROLLARSE”
M.A.
Zamarrón (Radiólogo. Sindicato UGT): En los Consejos Interterritoriales,
órgano completamente opaco y que yo considero de autobombo ¿has conseguido o
has sentido en esas reuniones alguna sensibilidad hacia esas experiencias?
Porque estos programas requieren mucho tiempo y ¿Qué ha pasado con el programa
que pusiste en marcha?
R.
Bengoa: al aceptar el cargo, una cosa que hice es dejar a la mayoría de
los directivos, si sabían lo que hacían. ¿Por qué?, porque yo estaba muy convencido del contenido técnico del
programa y éste necesitaba de continuidad para hacerlo bien porque un cambio así necesita de 8-10 años
para que sea eficaz.
También diré, como hablas desde
un sindicato, que a mí los sindicatos no me han ayudado. Creo que es importante
escuchar la propuesta antes de reaccionar en su contra , porque la propuesta
política es buena y si necesita de movilidad de personal, los sindicatos
deberían escucharla antes de negarse a esa movilidad, por ejemplo. Con la
enorme paradoja de que los sindicatos que creéis en un sector público fuerte y
resistente os estábais oponiendo a un cambio que hacía al sector más fuerte y
resistente. En mi opinion, tenéis que flexibilizar ese movimiento hacia microsistemas.
M.A.
Sánchez Chillón (Atención Primaria): Me está sorprendiendo el
talante que demuestras y las
contínuas propuestas al diálogo y que quizás sea una de las cosas que tenemos
que aprender desde el punto de vista politico. Con respecto a la propuesta que
nos traes, ¿cuánto tiempo tardaría en
ser eficiente?
R.Bengoa.:
Siguiendo el ejemplo Americano, en estos años el Obama Care tenía 2 grandes
objetivos: cubrir a unos 40 millones de personas que previamente no estaban
cubiertas y parar el crecimiento del gasto sanitario americano sin
consecuencias en la calidad de la atención. Ya hay cubiertos unos 12 millones
aunque sea con sistemas de
aseguramiento privados pero es lo que tienen. Esto, con un nuevo modelo organizativo, basado en microsistemas que integran
primaria y hospitalaria, incluso algunos integrando también farmacia o asuntos
sociales. Esos microsistemas han cosguido parar el gasto sanitario desbocado americano. Para ello han eliminado el
pago por acto y han introducido el concepto
del valor. En España todavía hay demasiado pocos microsistemas para probar
que mejoran la eficiencia pero en la calidad
de cuidados que reciben los pacientes ya están demostrando grandes avances.
Por ejemplo,a esos pacientes activos a los que les preguntas por su experiencia,
que te cuentan sus experiencias te contestan, “yo controlo mi vida, yo controlo
mi enfermedad”
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“EL SISTEMA NECESITA
UNA REESTRUCTURACIÓN EN MICROSISTEMAS”
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“ES NECESARIO
INTRODUCIR EL CONCEPTO MÁS EN CASA,
MÁS
EN PRIMARIA Y MENOS EN HOSPITALES”
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“BUSCAMOS LA TRIPLE
META: MEJORAR LA SALUD DE LA POBLACIÓN, HACER MEJOR MEDICINA Y SER MÁS
EFICIENTE”
M.A.
Sánchez Chillón: clásicamente, la estructura sanitaria se dividía en 3
compartimentos, primaria, hospitalaria y servicios sociales, con presupuestos
tremendamente desiguales. Los que trabajamos en primaria pensamos que habría
que ir disminuyendo la inversion hospitalaria y empezar a revertir la inversion hacia primaria y servicios sociales. ¿Y si
esos microsistemas fueran coordinados desde la atención primaria?
R.
Bengoa: Lo importante no es cuál es el modelo de gobernanza sino que los
responsables se responsabilicen de
la salud de una población y se les evalúe en el manejo del sistema. En ese
sistema tu puedes ensamblar las piezas que consideres útiles, algunos con
servicios sociales, otros con farmacia, etc, hasta alcanzar la llamada triple meta, que consiste en mejorar la
salud de la población, hacer mejor medicina y ser más eficiente. Esas tres
cosas que hoy están separadas en nuestro país, se deben ensamblar y para ello
no tiene porqué haber un modelo único. La paradoja es que mientras la tendencia es hacer más en casa, más en
primaria y menos en hospitales, porque hacer menos en hospitales es bueno
para los hospitales porque se van a dedican a hacer lo que tienen que hacer, la
mitad de España se dedica a hacer
más hospitales. Así, existe un movimiento técnico contrario a la megalomania
política de construir hospitales. El dilema que hay económico ahora en España
es qué hacer con esos hospitales porque no coincien con el movimiento eficientista
necesario.
M.A.Sánchez
Chillón: Y mucho menos tirar de las concertadas…
R.Bengoa.:
Si el hospital concertado trabaja en beneficio de un microsistema que no tiene suficiente capacidad instalada,
igual necesitas concertar algo, pero siempre en función de las necesidades de
la población de ese microsistema porque lo importante es conseguir unas metas de salud.
“¿EXISTE
REALMENTE UNA IDEOLOGÍA DE REDISTRIBUCIÓN EN FUNCIÓN DE UNA MEJORA DE LA
SANIDAD O ESTAMOS EN UN MOMENTO REGRESIVO?”
Sergio
García Reyes (Psiquiatra): Yo estoy gratamente sorprendido cuando cuentas
que tanto en Europa como en EEUU se están realizando experiencias o esfuerzos para
mantener los sistemas públicos de salud cuando la sensación es que hay una
corriente totalmente contraria en términos generales por las políticas
neoliberales que llevan a vaciar
de sentido los servicios públicos. El problema es si ese dinero necesario está sustentado en el marco de una ideología
de redistribución en función de una mejora de la sanidad pública. Entonces,
¿es esto verdaderamente así o estamos realmente en un momento regresivo
en cuanto a la planificación de la sanidad como un derecho o como una
aportación social?
R.Bengoa:
Técnicamente, al margen del terreno politico, incluso la gente de ideologia ultraliberal,
en algunos sitios se está haciendo este movimiento de más en casa, más en
primaria y menos en hospitales. ¿Por qué? Porque no se sostiene. Otra cosa es
que en ese movimiento se le esté dando más energía a la privada o no, pero yo
creo que en general se está yendo hacia modelos más equitativos, más
universales, si miramos las intenciones de américa Latina, de EEUU,etc... Y en
Europa, no sabría decir, creo que nadie está poniendo en peligro la
universalidad de sus sistemas sanitarios. Otra cosa es que se esté jugando con
la financiación, con los proveedores privados, pero nadie está jugando con la
esencia en Europa de cubrir a todo el mundo.
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“LA TENDENCIA EN
MUCHOS PAÍSES VA HACIA LA UNIVERSALIZACIÓN DE LA SANIDAD. EN ESPAÑA NO”
Enrique
Salinas: En España sí. A partir del 2012 ya no existe esa universalidad…
R.
Bengoa: Y por eso se criticó. En España el decreto de abril del 2012, lo
que hizo fue volver a un sistema de seguridad social. Es una maniobra de juego
politico de mayorías y que está mal.
Enrique
Salinas: Por ejemplo, en Europa, la EMA, la agencia europea del medicamento,
cambia de la sección de salud a la sección de “negocios”.
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“SE NECESITAN FOROS
COMO ESTE DONDE HABLAR ESTOS TEMAS”
R.
Bengoa: Yo sigo siendo optimista porque las soluciones existen pero hay
que aplicarlas al sector público. Antes no teníamos tanta tecnología, ni
sabíamos cómo formar a los pacientes, no sabíamos estratificar, ni teníamos estas
soluciones. Lo que es importante es que ahora en España hay 7 CCAA que tienen
estrategias de crónicos. Unas irán en serio y otras no.
Y a tu pregunta anterior de si
ésto lo discutíamos en el Consejo Interterritorial, la respuesta es no, ni con
el PSOE ni con el PP. Lo que pasa en
España es que no existen foros donde se hablen de estos temas y por eso es muy
importante lo que vosotros hacéis en estas tertulias.
M.
García: En concreto la
estrategia de crónicos de Madrid se resume en 15 folios que no van acompañados
de ninguna planificación ni ninguna financiación y que se quedan en papel
mojado.
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“POLÍTICAS DE AMOR
VERDADERO O DE PAPEL MOJADO”
·
“ESTA ESTRATEGIA ES
LA QUE DEBERÍA MOLDEAR EL SISTEMA”
R.
Bengoa: Invitadles a que os expliquen cómo es esa estrategia de
crónicos.
La diferencia de unas CCAA a
otras es que en unas “el amor es verdadero”. Si tu haces un plan nacional y no
le pones dinero y no le pones energía, obviamente ese plan no va a ocurrir.
Se queda simplemente en una estrategia en el terreno político y de hecho en la
web está como una estrategia más. Lo que no se ha entendido es que esta
estrategia debería estar arriba porque es la que moldea todo el sistema. Por eso,
esa estrategia se ha quedado relegada a nivel nacional, porque no ha habido
amor verdadero.
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“CONCEPTO DE
PACIENTE ACTIVADO”
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“CÓMO SE MIDE EL
VALOR DE UN PRODUCTO TAN COMPLEJO COMO EL SANITARIO?”
Pepe
Morán: Me han gustado varias de las cosas que has dicho, entre ellas,
has mencionado el concepto de paciente
activado en lugar del paciente empoderado, que sería la traducción literal.
Porque hay diferencia entre tener
poder y ejercerlo, por eso el concepto de activado me gusta. Otra cosa
interesante es el énfasis que le has puesto en recuperar la parte domiciliaria, cosa que en los ultimos años se ha
ido abandonando. Antes no se tenían los medios pero ahora tenemos tecnologías
que unido al concepto de paciente activado nos permitirían hacer más asistencia
domiciliaria a cambio de hospitalizaciones. En eso, los profesionales tenemos una
gran responsabilidad porque el volver a los domicilios es algo que nos cuesta
trabajo. Por ejemplo, con los nuevos y caros anticoagulantes, la excusa es que
el paciente no tiene que ir al centro de salud.
También me gustaría que aclararas
algo, y es cómo mido el valor de un
producto como el sanitario que es enormemente complejo y difícil de medir
porque la actividad es más mesurable. Pero ¿cómo mides los resultados en salud?
Y ¿cómo se refleja eso al hacer un contrato?
R.Bengoa.
Con respecto al paciente activo es que las posibilidades son infinitas y
todavía estamos empezando. Los pacientes que tienen acceso on-line, empiezan a
tener control de su enfermedad y reducen en un 11% las visitas a primaria.
En distintas organizaciones, se
considera un fracaso que lleguen a un hospital aquellos pacientes que no
deberían haber llegado por no haber estado bien controlados y que acaban en
urgencias, que es la parte más cara del sistema. Ahí ha habido un fracaso del
sistema.
Sobre la compra de actividad, ahora el movimiento es comprar valor.
¿Cómo? Dejando un % del contrato supeditada a conceptos como el control de los
diabéticos, hipertensos, a la salud de la población, la integración asistencial,etc…
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“ES IMPORTANTE QUE LOS
AHORROS CONSEGUIDOS RETORNEN AL SISTEMA"
Lo que es muy importante es que parte de los ahorros que se logren con este sistema, retornen al propio sistema por ejemplo
para mejoras del servicio, no para el bolsillo. Si se gestiona mejor y se
obtienen ahorros, por ejemplo en farmacia, ese dinero se queda en parte en ese
microsistema. Es el concepto de gestión clínica hospitalaria pero aplicado al
microsistema. ¿Estamos cerca de hacer eso? Pues no, estamos todavía lejos pero
dentro de un año estaremos hablando de contratar valor y no actividad.
J.L.Quintana
(Atención Primaria): Soy medico de primaria y efectivamente, lo de la
estrategia de crónicos se puede rellenar casi con lo que a uno le guste y hacer
un díptico fantástico pero si no se le dota de presupuesto no tiene sentido. Lo
que me preocupa es que para
reequilibrar el sistema, con respecto al tema del domicilio, hay que tener en
cuenta que los domicilios son lugares
muy duros donde se hace medicina del S.XXI con medios del S. XVIII, lo cual
es muy complicado y necesita mucho presupuesto. No sé de dónde se puede sacar
ese presupuesto porque a día de hoy los hospitales actúan como auténticos
agujeros negros del presupuesto y no sé muy bien cómo revascularizar y
reequilibrar el sistema.
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“HACEN FALTA NUEVAS
ESTRATEGIAS, TRANSFORMACIÓN DEL SISTEMA Y MUCHO PESO POLÍTICO”
R.
Bengoa. El problema es que como el dinero que entra en el sistema se
está utilizando para construir nuevos hospitales, si no va a entrar más dinero
en el sistema, lo que hace falta son nuevas
estrategias de crónicos, de
transformación del sistema y mucho peso politico. Por ejemplo, lo escoceses
tienen por escrito los compromisos de mover un % de presupuesto a primaria y a
domicilio. El problema es si no tienes colocadas las piezas, pero si las tienes
colocadas puedes hacer esos movimientos, siempre y cuando los sindicatos y el
resto de actores, incluídos los profesionales de aquí te dejen, porque si no te
dejan, aquí no podrás hacerlo y en Escocia sí.
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“TIENE QUE HABER UNA
CONCIENCIACIÓN POR PARTE DE LOS PROFESIONALES DE QUE ÉSA ES LA SOLUCIÓN”
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“LO QUE REALMENTE
OBLIGA A TRASNFORMAR EL SISTEMA ES LA PRESENCIA DEL ENFERMO CRÓNICO”
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“LA DUDA ES SI EL
SISTEMA SE TRANSFORMA O NOS LO TRANSFORMAN”
C.
Lumbreras (Médico Internista. Infectólogo): Desde hace años muchos
tenemos la sensación de que tenemos que transformar el sistema sanitario
público y lo que se planteó en la crisis de Madrid parecía que los que nos
oponíamos al plan defendíamos el “staus quo” y no era así. Esta sensación de
que hay que transformar el sistema por parte de los profesionales tiene
motivaciones muy diversas, algunas corporativistas, otras de puro sentido
común, pero lo que realmente obliga a transformar el sistema es la presencia
del enfermo crónico, que es un enfermo “nuevo” que no existía hace 20 años
entre otras cosas porque se morían. Osea que el enfermo crónico queramos o no,
va a transformar el sistema.
Aquí la duda es, si el sistema se
transforma o nos lo transforman. El riesgo que existe es que, o los
profesionales sanitarios somos conscientes de ello o el siguiente peligro
vendrá por una privatización encubierta de este tipo de soluciones. De hecho en
EEUU se ha demostrado que no es
necesario que el Obama Care monte un sistema nacional de salud para plantear
una nueva estrategia. De tal manera que es bastante probable que una de esas
compañías de seguros americanas terminen cogiendo esas soluciones técnicas,
vendiéndoselas a nuestros gobiernos y obteniendo un beneficio económico. Entonces
yo creo que el dilema no está ya tanto en si transformamos o no el sistema; el sistema se va a transformar porque los enfermos lo demandan y porque
si no, de otra manera, esto es completamente insostenible, ese 15% de la
población que gasta el 50% o ese 15% que gasta otro 30% restante. Es evidente
que va a ser así la solución y las soluciones están ahí aunque da la impresión
de que tanto los sindicatos como fuera de ellos, colegios de médicos,
asociaciones profesionales, nosotros mismos… tenemos una resistencia al cambio comparable a la que tienen nuestros
políticos, aunque probablemente muchos de nuestros políticos no tienen
resistencia al cambio sino simplemente no lo ven, no tienen talento suficiente
o no están bien asesorados y en algunos casos hay ideología por medio. Pero yo
creo que nosotros mismos, los profesionales, una vez que tu creas un
microsistema ya no hay primaria ni especializada. Lo que hay es que montar una estructura y a partir de ahí
el dinero lógicamente irá a la estructura que ya no será del hospital ni de fuera del hospital. Pero para eso
yo creo que lo primero que tiene que
haber es una concienciación por parte de los profesionales sanitarios de que ésa es la solución.
Es que no hay otra, no hay ninguna otra y si no lo hacemos nosotros vendrá
alguien que lo haga y ese yo creo
que ese es un poco el dilema en el que estamos en este momento.
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“SI NO EXISTE UN
MOVIMIENTO DE CONCIENCIACIÓN DE LOS CLÍNICOS, HABRÍA QUE EMPEZAR A MOVER EL
SISTEMA HACIA LA CREACIÓN DE MICROSISTEMAS PARA CREAR UNA SITUACIÓN EN ESA
DIRECCIÓN”
R.Bengoa:
Te diría solo una cosa porque
además comparto contigo el 100%; yo creo que no hay un proceso abierto
para esa concienciación de los clínicos y los demás profesionales, porque
le han visto las orejas al lobo a la sostenibilidad simplemente con la crisis y
no existe un proceso para esa concienciación; entonces yo diría que para que no
ocurra eso de que puedan venir de fuera a imponer ciertos modelos, que en este
caso serían privadas, no veo ninguna
barrera para que se haga en España un cambio estructural, si las partes que
hemos mencionado antes se ponen mas o menos de acuerdo. Éste es el modelo que
queremos dentro del sector público
para fortalecerlo; bien, entonces qué es
lo que habría que hacer para que los profesionales de la salud quisieran ir en
esa dirección. Pues casi hay que forzar la máquina para crear los
microsistemas, es decir, empezar a pagar el trabajo de forma combinada etc...
entonces no estás esperando solo que vean la luz sino que estás creando una
situación en la financiación y en el modelo organizativo de prestación que lo
empieza a mover en esa dirección. En ese sentido yo creo que la privada sí se
va a buscar microsistemas (con seguridad) porque la privada para fidelizar a la
gente en su seguro y en su proyecto va a necesitar hacer más en casa, más en
primaria y menos en el hospital. Entonces como no hay ninguna barrera pues
simplemente hay que ponerse en movimiento.
C.
Lumbreras: De hecho, el documento de la Estrategia de Atención del Paciente
Crónico, desde el punto de vista técnico está bien, lo que pasa es que trabajando
cada uno por nuestro lado esto es papel mojado.
R.Bengoa:
Si nos parece que eso es así hay que ir buscando soluciones y buscar un acuerdo común en la misma dirección del
movimiento porque no se puede construir desde el “anti” ni desde la
confrontación. La construcción va a ser desde
el diálogo y no veo que sea tan difícil sacar algo que parece que está
escondido ahí, que estáis llamando
papel mojado, hacerlo surgir a la luz y exigir, pedir, que eso se ponga en
movimiento porque el discurso que contienen esas paginas es bueno. Por lo tanto,
en lugar de verlo como un problema en
papel mojado igual es una oportunidad. Es verdad que no es una oportunidad
en el ámbito político sino que está en el ámbito técnico de la consejería, pero
yo sospecho que eso va a ir subiendo peldaños.
Queremos que vengáis a explicar cómo
lo vais a aplicar y obviamente, sin que sea amor verdadero no va a llegar a
ningún sitio. A mi en el País Vasco me pasó que la enfermería de Guipúzcoa
entendió todo el movimiento mejor que la de Vizcaya y Álava y empezaron a hacer
muchas cosas desde la oportunidad que vieron, aun trabajando con la consejería,
porque vieron en el documento “esto es lo que hay que hace para enfermería,
esto es lo que vamos a hacer en Guipúzcoa” como una oportunidad de cambio.
Mónica
G.: En un inciso, aquí en Madrid hubo reuniones con la consejería y
propusimos dar soluciones desde los profesionales que, por supuesto, nos negaron. No había un plan concreto,
solo que había que pasar por la privatización. Esa realidad del diálogo no la
hemos tenido ni la tenemos en Madrid.
P.
Yuste (Cirujano): El problema es que en esas reuniones con la consejería
de sanidad de Madrid, el lenguaje era muy diferente; nosotros hablábamos de sanidad y los que estaban de la consejería
hablaba políticamente.
Me interesa mucho tu persona como
“consejero atípico” , como alguien que no pertenece a ningún partido político,
que es un técnico y sin embargo se le encarga una labor presumiblemente porque
detentas unos valores y unas ideas. Ojalá hubiera muchos consejeros atípicos o
políticos que se dedicaran durante una parte de su vida, que es lo que mi me parece que debe ser un político,
a dedicarse al bien social, a trabajar en algo además que él conoce y puede
actuar .Tú llevas unas ideas y parece que las plasmas allí en el País Vasco y aquello funciona. Mi
pregunta es: ¿con qué gente tuviste que
contar para llevarla a cabo? Porque tú llegas con tu idea pero tiene que
haber una gente que te apoye y en la que tú te apoyes; me estoy refiriendo a personas e instituciones… ¿En qué personas tú te
apoyaste para llevar a cabo todo eso?
“LO MÁS IMPORTANTE
DE TODO ES EL RELATO”
“UN RELATO QUE
PRINCIPALMENTE HABLE DE PACIENTES”
R.Bengoa:
Yo, cuando me dicen si quiero ser consejero, yo le digo “sí, pero yo nombro a
la gente”, entonces yo sí nombré a ciertas personas con carácter político pero
que sabían mucho de ésto pero también dejé muchos directivos de las etapas
anteriores. Porque más importante que la
gente, parece curioso lo que voy a decir, ha sido el relato. Es decir, un
consejero tiene que saber decir adónde llevas el sistema de salud. Pues yo lo llevo hacia microsistemas, yo puedo contestar eso. Yo llevaba diez años
moviéndome en sistemas de salud de crónicos, en la OMS, etc… Entonces, con el
relato de crónicos hago dos cosas: lo subo al ámbito político y segundo, el
propio relato habla de pacientes. El
relato no es “voy a integrar primaria - hospitalaria y voy a hacer
microsistemas”, porque eso es un relato estructural y lo que sí tienes que
tener es un relato de algo que está ocurriendo en el sector y que tiene que ver
con los pacientes y con la gente y si además en ese relato dices “le voy a
meter mas voz a los ciudadanos y a los pacientes y voy a jugar con
tecnologías”, (yo he invertido mucho en tecnologías, es decir ha sido amor
verdadero), el relato tiene sentido.
Si yo os pregunto ¿cual es el relato aquí ahora en Madrid?, no hay ninguno.
En el Foro de Transformación que organizo, vienen todos los que tienen la
responsabilidad de crear un relato y un Plan de Salud, a veces un
viceconsejero, un director general, algún técnico, etc… y les hemos colocado en un entorno no
político. Ahí no hay nadie mejor que el otro y básicamente la gente viene a
contar sus cosas y estamos aprendiendo todos de todos. En ese contexto, lo que
oigo de la gente que viene de Madrid, me va mucho más desde luego que lo que oigo
de la gente de Madrid “ de arriba”. Entonces hay como una asincronía entre
gente que está trabajando de una forma yo creo muy seria, y la parte política
que solo está haciendo hospitales.
Belen
Padilla (Infectóloga): Claro, el problema es ése. Yo creo que
probablemente los técnicos de la consejería de sanidad son muy buenos y
conocemos gente que es muy buena, pero si eso no pasa de ahí a la parte
política de arriba, estamos invirtiendo muchísimo dinero, tiempo y esfuerzo en
algo que no va a tener repercusión ni para el paciente ni para los
profesionales.
·
“EN MADRID QUIENES
ESTÁN SOPORTANDO TODA LA CARGA DE LOS PACIENTES CRÓNICOS SON LAS FAMILIAS”
Elena:
He estado trabajando en primaria y ahora trabajo en el hospital. Quería
agradecer que estuvieses aquí y lo que acabas de decir de
lo del relato a mi me parece fundamental. En Madrid tenemos una
gran urgencia del relato porque mientras ese relato no se pone encima de la
mesa,
quien está soportando toda esa
carga del paciente crónico son las familias. ¿Qué pasa con las familias?
¿qué pasa con las madres? Porque ahora mismo, en algunas áreas de Madrid, donde
los jubilados cobran 400 euros e incluso sostienen a sus familias, donde hay
muchísimo paciente crónico y mucha enfermedad mental, toda esa carga la están
soportando las familias.
“EL SISTEMA NACIONAL DE
SALUD DEBIERA LLAMARSE SISTEMA
NACIONAL DE SALUD Y SERVICIOS SOCIALES”
R.Bengoa: El sistema nacional de salud debiera llamarse sistema
nacional de salud y servicios sociales; con un presupuesto combinado,
estructuras y un pool único, y empezar a prestar una serie de servicios en estos
microsistemas que de momento nos parecen muy teóricos pero que van a surgir.
Para eso hace falta que arriba uno tenga el relato, una los presupuestos, y
lance esas señales que combinan el territorio de la dependencia, con el de la salud, etc. Las barreras a que
eso no ocurra, son “este es mi coto, este es mi poder”…estamos en el territorio
político. Mientras no exista un relato
unificador, un relato que diga que esas familias lo que necesitan es un modelo organizativo integrador; hasta
que eso no ocurra en una comunidad
autónoma, pues se hacen cositas de sobrevivir; eso es lo que aquí ocurre. No son 2 cosas separadas, los servicios sanitarios y sociales, son
vasos comunicantes, no puedes pensar que puedes recortar las ayudas
sociales, y que la gente no se te va a quedar en el hospital. Te van a salir
más caros esos recortes porque vas a complacer a Montoro durante 6 meses, pero
luego te va a salir más caro porque los pacientes se van a quedar en los
hospitales.
El problema es que no hay una comprensión, no se ha comprendido. No se ha hecho un relato sobre la
estrategia de crónicos que tenemos que tener todos, de cuál es la
evidencia, en política de salud y en gestión que nos lleva en esa dirección.
Por eso el plan nacional es una oportunidad perdida, porque podría haber sido
el gran relato.
Diego Malón (oncólogo): Una de las cosas que me interesan después de haber
leído el programa de crónicos del país vasco es, culturalmente, cómo se cambia la imagen
de los centros de paliativos; a veces a los oncólogos nos cuesta mucho
convencer a los pacientes de que es el mejor centro para ser tratados.
Y luego tu opinión sobre iniciativas
ciudadanas a nivel de barrio y municipales que dan consejos clínicos
prácticos.
Y una pregunta más difícil sobre el gobierno de todo esto. ¿Crees que es necesario para el cambio, que estamos preparados y el proceso
está maduro para que en los consejos de
administración no solo estén los representantes políticos, sino también profesionales e iniciativas ciudadanas y que eso se ejecute con una dirección
profesionalizada?
·
“LAS ESTRUCTURAS QUE HAY QUE FABRICAR SON LOS CENTROS DE SUBAGUDOS, LOS QUE
DAN SALIDA A LOS PACIENTES CRÓNICOS, NO LOS GRANDES HOSPITALES”
R.Bengoa: No sé contestar a la primera pregunta. Lo que sé
es que hay pacientes que no tienen
que estar en una cama pero tampoco están para mandarles a casa y necesitan un
centro, a veces para hacer rehabilitación compleja y otras veces porque su tipo de enfermedad es terminal. Lo que
sí sabemos es que esas son las
estructuras que hay que fabricar, no los grandes hospitales. Si tienes una
epidemiologia de crónicos, qué haces construyendo Hospitales; no tiene sentido.
Cuando no tienes el relato y no sabes cuál es tu dirección de movimiento, no
tienes dirección, pues vas haciendo las cosas que se hacían hace 10 años. Nosotros lo que dijimos
es que ese plan incluyese 2 ó 3 centros de subagudos, pero no para “aparcar” ahí a la gente
durante mucho tiempo, sino donde hacer
una rehabilitación y cuando está mejor el paciente, a casa con algún sistema de apoyo. Ahí es donde empieza a ocurrir
el vaso comunicante. Va a ser por
razones de sostenibilidad, que es una buena razón, más que por razones más
humanas, que es la que debería ser, por las que se va a cambiar. Como estamos
empezando a tener muchos argumentos de sostenibilidad, empezamos a saber cuál es el modelo de gobernanza
en esa estructura y yo creo que empezará en alguna comunidad autónoma, a
hacerse esto de forma organizada y estructurada. Veo que se está haciendo bastante
más en España que en muchos otros países; Francia por ejemplo, esta a años luz de esta discuósion.
La otra pregunta, si tú estuvieras dirigiendo el microsistema en esa zona, igual en los barrios
tienen una oportunidad de hacer cosas. ¿Qué harías? Regarlo. Hace falta abrir
una conversación sobre ese terreno.
M.Angel Zamarrón. Hay algún componente en eso que has dicho que sugiere que los sindicatos
no apoyan todo este cambio, y yo no estoy de acuerdo; los sindicatos, apoyan
todas las cosas que van en pro y en bien de los servicios públicos. Aparte de
que tenemos una responsabilidad con los trabajadores, y a veces la defensa de los trabajadores nos choca con la defensa global
de esos servicios que consideramos fundamentales, porque los trabajadores
tienen sus demandas y nuestras sectoriales tiene que apoyar esas demandas. Entonces
creo en la necesidad de involucrar también como interlocutores a los sindicatos
en la reforma del sistema sanitario de acuerdo con la representatividad
sectorial de los mismos. Con respecto a las áreas de gestión clínica,
promovidas por sectores corporativistas (OMC, sindicato médico, sindicato de
enfermería, etc.); ¿contemplabais esa estructura como esquema de trabajo en el
País Vasco? ¿hacia dónde puede derivar eso?
- “LAS UNIDADES DE GESTIÓN CLÍNICA SON UN MUY
BUEN MODELO PERO EN ESPAÑA SE HAN APLICADO MAL”
- “SOMOS EL ÚNICO SECTOR DONDE LOS QUE TIENEN
EL PODER DE GASTAR SON LOS MÉDICOS, POR ESO PARTE DE LA GESTIÓN TIENE QUE
OCURRIR CON LOS CLÍNICOS”
Rafael
Bengoa: Las unidades de gestión clínica son un muy buen modelo de trabajo, pero
en España es una buena idea que se ha aplicado mal. En algunos sitios se ha
aplicado bien: Juan Canalejo (La Coruña), Clinic (Barcelona), etc. La gestión
clínica es necesaria para empezar a ensamblar cosas, en primer lugar en el
hospital porque las cosas se nos han ido separando y cada uno por su lado ha
ido cogiendo una parte del cuerpo. La base del asunto es que somos el único
sector donde los que tienen el poder de gastar son los médicos al
prescribir pruebas y tratamientos
(p.ej., los profesores y los pilotos no gastan dinero a diario), por eso parte de la gestión tiene que ocurrir
alrededor de y con los clínicos, no sobre los clínicos. El modelo de
gestión clínica permite estructurar eso y que los médicos también razonen desde
el punto de vista de la gestión de los recursos. Es un modelo con mucha potencialidad aunque tiene una serie de malas
“implementaciones” en España. Pero yo creo que hay que recuperarlo y tiene
mucho poder si hay reversión de fondos
(si el gerente se va a quedar todo el dinero de la eficiencia conseguida al
unir, por ejemplo todo el circuito de digestivo en un bloque de gestión clínica
el experimento te va a durar un año, al año siguiente nadie va a hacer el
esfuerzo para conseguir esa eficiencia). Sabéis que el 20% de las cosas que
hacemos en medicina no sirven para nada, y los que más saben que no sirven para
nada son los clínicos y la enfermería. Cuando les devuelves la función de
gestión sacan todo el potencial de eficiencia local que hay en ese servicio.
Por tanto sería deseable avanzar en esa dirección, es algo necesario en
nuestros hospitales y en atención primaria, pero está apareciendo a la vez el
concepto de microsistemas, que teniendo la misma lógica es más amplio e incluye
a todo el mundo de una comunidad.
- “SALUD POBLACIONAL, MEJOR MEDICINA Y
EFICIENCIA. LA PREGUNTA ES, ¿ESTAMOS CONVENCIDOS?¿QUEREMOS PARTICIPAR?”
Alejandro Tejedor (Atención Primaria): Está claro y lo tenéis muy bien definido, lo que hay que hacer es cuidar, porque lo
que es curar curamos poco. Lo que hay que hacer es dar una serie de
recursos y luego pedir resultados. El profesional tendrá que estar motivado,
concienciado, tener claro el objetivo y dejarse evaluar con mecanismos de
control de resultados y que eso le dé la posibilidad de exigir recursos, posicionamiento,
participación, etc.
El discurso en Madrid fue “nos hundimos y subastamos” y hablamos de disminuir
costes, pero no de mejorar la salud ni de tener resultados, es de subastar al
mejor postor.
Hay algo grave, la población envejece,
España será el tercer país del mundo más envejecido en 2050. ¿Qué ha hecho el
sistema sanitario para la población envejecida y crónica? Defenderse con
encarnizamiento terapéutico, tecnología, multiopinión, selección de riesgos…si
tenemos claro que ese no es el camino lo
que tenemos que hacer es que la estrategia de crónicos sea nuestra, no
aceptar que alguien la haga por nosotros y luego no creérnosla. Hacerla nuestra
generando alianzas con los pacientes apoyados en los técnicos (técnicos con el
menor condicionante posible de los políticos y gestores).
Es fundamental la diferencia que estás
diciendo, hay que pedir valor, no
pedir actividad, la cultura de pedir actividad es absurda, es tenernos ocupados
y que la población tenga los peores resultados de salud poblacional.
En resumen: salud poblacional, la mejor medicina posible y eficiencia. La cuestión
es ¿estamos convencidos? ¿queremos participar? ¿o le echamos la culpa a
nuestros gestores y nos quedamos en nuestro rincón? Esto es un reto
importante y si conocemos las claves hay que extenderlas, si no no avanzamos.
- “LOS PROFESIONALES TENEMOS QUE VER CÓMO CONSTRUIMOS
UNA ALTERNATIVA”
Tomás Gómez (Atención Primaria): En Madrid conseguimos algo muy importante que fue movilizarnos todos los profesionales gracias a como fueron nuestros
dirigentes, algo que nunca se había hecho, pero ahora viene la parte difícil,
porque fácil es unirse en contra de algo, pero es difícil plantear una
alternativa mayoritaria. Tenemos que ver
cómo construimos esa alternativa.
¿Tú crees que podemos conseguir que
nuestros gestores cambien con una alternativa razonada, con informes técnicos,
etc? En Madrid hay una rigidez absoluta, p.ej. se planteaba una agenda común
para todos los médicos de Madrid independientemente de otras circunstancias
(médico de pueblo, residentes al cargo, que tengas 1000 pacientes o 2000…) No
puedes cambiar absolutamente nada y nosotros lo permitimos al no negarnos.
¿Cómo
crees que podemos hacer nosotros, desde ese convencimiento profesional de que
podemos cambiar, cómo crees que podemos unirnos para construir una alternativa
que sea válida? ¿Cómo podemos hacerlo y cómo podéis apoyarnos la gente que
tenéis experiencia, que conocéis y podéis dar datos objetivos desde un punto de
vista no de partido político si no desde un punto de vista técnico?
- “HAY QUE ABRIR EL DIÁLOGO PARA PODER INFLUIR
EN LOS CAMBIOS POLÍTICOS”
- “CREO QUE VOSOTROS SÍ TENÉIS PROPUESTAS”
- “A MI ME HUBIERA GUSTADO CONTAR CON GENTE
COMO VOSOTROS QUE ME TRAJERA PROPUESTAS”
Rafael Bengoa: Me paso
el día en eventos por toda España, en muchos sitios, hablando de que éstas son
las soluciones, y porqué lo son y son eficientistas. En unos sitios por alguna
razón se comprende y se coge el reto y se le empieza a dar forma. Pero hay dos
escenarios: 1, “vamos a esperar a ver si hay un cambio político dentro de dos,
cinco o diez años” sin que ese cambio político sea garantía de que se vaya a
hacer esto o 2, se empieza a hacer lo que comentas. Creo que hay que abrir el
diálogo, si abrís un diálogo estáis
influyendo. Si estáis aquí
debatiendo cosas muy interesantes y ampliando conocimiento pero no abriendo ese
diálogo no existe influencia. Yo creo, por lo que he leído que habéis
debatido, que tenéis una propuesta.
Yo encantado de ayudaros en combinar esa propuesta en la forma que sea, pero
creo que tenéis una propuesta para ir a sentaros y decir “ya no somos los que
salimos a la calle, sabemos que el status
quo no vale, hemos leído vuestras 15 páginas (en referencia al programa de
crónicos de la comunidad de Madrid) y traemos nuestras 15 páginas”. Perder no
vais a perder nada.
A mí me hubiera gustado en el País Vasco tener gente como vosotros,
médicos, enfermería, farmacia, etc., gente del sector que viniera y me dijera
“tenemos una propuesta”.
En lugar de eso me venía el sindicato médico y me decía “estoy en contra de
todo”, “¡si no he dicho nada todavía, yo acabo de llegar!”. Y en el Parlamento
Vasco lo mismo.
El comentario de salud poblacional es muy importante, el microsistema lo que crea es una organización en clave de salud
poblacional local. En el Parlamento Vasco en ningún momento nadie me ha
preguntado “¿ha mejorado Ud. la salud poblacional vasca? No me lo han
preguntado. ¿Por qué? Porque el ámbito político no ve que tu tarea es la salud
poblacional y se centran en cosas inocuas.
A lo que voy es que me hubiera gustado contar con grupos como vosotros que vinieran con
propuestas, pero lo despolitizaría, no sé cómo pero lo despolitizaría. Las
cosas que os estoy contando las están haciendo distintos colores políticos en
distintos sitios y en muchos sitios avanza bien. En EE.UU. por ejemplo hay
algunos estados como Ohio que están haciendo “Obama Care” en contra de la
disciplina del Partido Republicano que le dice al gobernador republicano “no lo
hagas”. ¿Por qué? Porque lo ve como algo que funciona.
Tomás Gómez
(Atención.Primaria):¿Crees
que ahora que estamos en época preelectoral el hecho de que los sanitarios
podamos plantear alternativas para todos puede servir realmente para
comprometer un poquito?
Rafael Bengoa: Tendríais que ver cómo sumar más profesionales al movimiento, pero creo que sí. Pero
ya sabes que estamos siempre en preelectorales, así que yo no pensaría en las
elecciones, es algo que hay que hacer. Si estuviéramos hace seis o siete años
cuando no teníamos las claves de qué hacer, pero ahora sí las tenemos y están
dando buenos resultados, si no estuvieran dando buenos resultados no me atrevo
a venir aquí.
Mónica García: Es fundamental la concienciación, no solo
de los profesionales, que nos falta muchísimo trabajo por hacer, también de los
políticos. Tenemos que hacerles saber que efectivamente nosotros estamos aquí
para ayudar y ser parte del sistema.
Hemos vivido una realidad completamente
diferente a la que cuentas, por eso a lo mejor somos más pesimistas, porque
tanto el diálogo como el relato y la búsqueda del relato han sido y son
completamente inexistentes. Estamos hablando de realidades diferentes, lo que
decías tú (en referencia a Carlos Lumbreras) de que al final esto se va a acabar haciendo porque eso es
lo que mantiene el sistema, mi sensación es que hay alguien que no quiere que
se mantenga el sistema.
Carlos Lumbreras: Lo que yo digo es que lo va a hacer
alguien, ese alguien puede ser una empresa privada pagada por la Consejería de
Sanidad, ahora mismo una de las aseguradoras americanas más importantes acaba
de comprar Ribera Salud. Evidentemente la compra porque ve que el sistema que
se está aplicando en EE.UU. es aplicable en otros sitios y que si no lo hace el
Estado lo harán ellos.
Mónica García: En el Sistema Nacional de Salud la
sensación a nivel tanto macro como micro (es decir, con nuestras propias
gerencias y directivos) lo que hay es un diálogo sordo, tú planteas los
problemas de tu centro de salud u hospital a la dirección y ésta es opaca, completamente ajena a
lo que tú le estás planteando. Ellos tiene una directriz, en este caso ahorrar y aunque les hagas propuestas concretas
de mayor eficiencia da igual. Te ves en una circunstancia en la que el propio
sistema, de directivos para arriba se niega a todo. Nosotros nos ofrecimos a
quedarnos en una reunión con los técnicos de la Consejería 48, 72 horas, las
que hicieran falta para hablar de soluciones y llegar a acuerdos. Seguramente
los técnicos sean gente preparada y concienciada, pero tienen políticos tanto
por encima como por debajo por lo que se encuentran totalmente anulados, tan
anulados como los profesionales, por eso la
sensación es que alguien no quiere sostener este sistema; al final se sostiene
por la profesionalidad de los trabajadores, porque nos gusta lo que hacemos
y el sistema donde trabajamos. Al final esto lo mueven los profesionales al
margen de que haya gestores o políticos
que reman con nosotros y otros que reman completamente en contra. Es
bastante frustrante y nos conduce a un pesimismo situacional; dentro de él no
obstante hay un optimismo de que algo tenemos que hacer. En Madrid en concreto
o es algo que surge de los profesionales e intentamos reeducar a los
sindicatos, a los partidos, a los directivos…hay que reeducar y reestructurar,
los sindicatos son completamente necesarios pero han fallado en su papel, en mi
opinión en esta marea blanca no han jugado el papel que deberían haber jugado.
Es complicado, pero lo que veo es que hace
falta la conciencia de que queremos un sistema sanitario bueno, eficiente,
transparente, con rendición de cuentas y con gente implicada…lo que no sé muy
bien es por dónde podemos empezar.
· “EL PACIENTE CRÓNICO Y COMPLEJO
ES UNA AMENAZA Y UNA OPORTUNIDAD”
·
Miguel Ángel
Jiménez Arriero (Psiquiatría): Antes de nada darte las gracias por
venir. Supongo que sabes la definición del
pesimista, que es el optimista bien
informado. Desde
esa perspectiva me considero un optimista patológico porque a pesar de eso mantengo
el optimismo.
Hay que ser cuidadoso, no vale solo
escuchar sino ser tolerante y respetar. Diferentes modelos pueden obtener
similares resultados, y el mismo modelo en diferentes lugares puede dar
resultados completamente distintos.
El problema lo has planteado bien, hay
diferentes actores, los políticos, los profesionales, los pacientes, la
sociedad…y claro, eso es un sistema también, no es un microsistema como tú has
planteado pero es un sistema. Realmente cualquiera de esas piezas podría hacer
que las cosas cambien pero es muy
difícil; algunos intereses políticos, empujados por la sociedad pueden mover a
los políticos, pero es poco fiable; esa sociedad puede ser movida por los
pacientes; esos pacientes pueden ser movidos por los profesionales…con mucho
trabajo. Pero para empezar los que
tenemos que cambiar somos nosotros, haciendo el cambio desde dentro, creando preocupación y motivación en el
profesional porque eso va a ser como una onda expansiva que se va a ir
trasladando a los pacientes, la sociedad y los políticos. De todas formas estos
son poco fiables porque muchas veces lo que hacen es capear para ir de elección
en elección… Hay que hacer que los políticos cambien y para que cambien tiene
que ser desde la base, hay que cambiar desde la base.
No sé si está agotado el sistema, tenemos un sistema que con todos sus
defectos lleva funcionando muchos años y ha conseguido resultados muy buenos.
Creo que hay muchas posibilidades de
hacer cosas y de gestionar muchas cosas pero por desconocimiento o por
inercia o por miedo no se hacen. En este sentido lo que me preocupa es cuando
se hacen cambios solo por hacer, hacemos un cambio pero luego sigue todo igual,
hay un montón de documentos escritos que se quedan en papel mojado. Ahora estoy
en el grupo de estudio de la cronicidad de salud mental, estamos trabajando la
estrategia en la cronicidad en la salud mental y me preocupa hacer papeles por
hacer y que se vayan a quedar ahí. El asunto es que puede ser muchas veces más un pseudocambio más que un cambio de verdad.
En concreto el paciente crónico y complejo
para mí es una amenaza y una oportunidad que va a obligar a un cambio porque el
sistema así es insostenible con los crónicos, se va a multiplicar por mucho el
gasto provocado por los crónicos en los próximos diez años. En ese sentido es
una oportunidad, es el momento de apretar y hacer ese cambio.
Siguiendo con esa línea quería preguntarte
sobre sanidad y servicios sociales,
sobre unir lo sanitario y lo social. Por sentido común yo creo que todos
diríamos que sí, pero teniendo el sistema que tenemos, los políticos que
tenemos y los gestores que tenemos me da mucho miedo porque si con primaria el
hospital ya es un agujero negro con los servicios sociales mal gestionados y
por determinados políticos podría ser mucho más. La experiencia que tenemos en Madrid en salud mental es realmente buena
en ese sentido. Tenemos una estructura de dispositivos de rehabilitación
psicosocial que dependen de una consejería distinta, nosotros dependemos de
otra y la coordinación es muy buena
y se ha conseguido que de alguna manera se preserven los presupuestos de cada
una. Es verdad que eso se puede hacer desde dentro de la misma consejería y no
pasaría nada pero mi duda es, ¿hasta qué punto es malo o es bueno cuando
hablamos de dinero? Aunque la filosofía es que esté integrado.
La otra pregunta que te quería hacer es
cuando has hablado de los microsistemas yo pensaba que de alguna forma lo que
estabas planteando era muy parecido a las unidades o áreas de gestión más
extendido longitudinalmente en cuanto al proceso incorporando diferentes
instituciones dentro del proceso de la enfermedad del paciente. Entonces
hablabas de cosas que son la piedra angular que yo no sé resolver, porque
hablabas de cosas que no solo los sindicatos sino los propios profesionales y
muchísima otra gente ponen muchas pegas: los cambios de sueldo, de horarios, de
movilidad, contratación… el sueldo no el mismo, hay unas diferencias
equitativas según objetivos. Me da la impresión de que cuando tocamos eso con
nuestra cultura es difícil de manejar, aunque no es imposible.
·
“BARRERAS HAY MUCHAS Y ESTOS
CAMBIOS SE HACEN AVANZANDO EN EL CAMINO”
·
“ESTOS CAMBIOS NUNCA SON LINEALES,
SON HIPERCAÓTICOS”
·
“ESTÁ TODO EL SISTEMA MONTADO EN
BENEFICIO DE CASI TODOS MENOS DE LOS PACIENTES” “EN ALGÚN MOMENTO SE NOS HA
PERDIDO EL CONCEPTO DE QUÉ NECESIDADES TIENEN LOS PACIENTES”
R.
Bengoa: Barreras hay muchas y estos cambios son cambios que se hacen
avanzando en el camino. Sí hay que tener en el relato y en la vision final de
lo que se quiere conseguir, en este caso el paciente crónico en un entorno
socio-sanitario, qué es lo que se quiere y cómo se va a conseguir. Pero si
empezamos ha hacer una gran lista de las barreras que nos esperan, no te echas
a caminar. A lo que no desencadena el inicio de un cambio, como es la falta de
compromiso politico o la falta de relato, se le añade la idea de que estos
cambios son lineales y estos cambios nunca son lineales, son hipercaóticos pero
sabes hacia dónde vas porque tienes un relato. Y sí creo que se nos ha perdido no sé en qué momento, el concepto de qué
necesidades tienen los pacientes y cuál es el modelo organizativo que hace
falta para cubrir esas necesidades. Está todo montado en función de las
necesidades de los politicos, de los médicos, etc…en beneficio de casi todo el
mundo menos del paciente que además no tiene voz y hay que darle voz.
·
“LO QUE TIENES QUE HACER ES CREAR
LAS CONDICIONES PARA QUE LA GENTE CREE LOS MICROSISTEMAS”
La
diferencia entre las áreas de gestión que está en la ley de sanidad y los
microsistemas está en el concepto de microsistemas, y es que los
microsistemas se van a financiar para que haya un microsistema donde haya
reversion de fondos que tiren de esos microsistema y también que el tipo de
liderazgo, distributivo o participativo que abandona la idea de que el
consejero o el ministro saben, porque una vez que lanzas el relato, no tienes
porqué decir qué es lo que tiene que ocurrir en todos los territorios, sino lo
que tienes que hacer es crear las
condiciones para que la gente cree los microsistemas. Tienes que permitir
que lo local, hablando desde el modelo organizativo de macrosistema, tienes que delegar el poder al ámbito micro
que son los que tienen las soluciones. El
trabajo de los de arriba es crear las condiciones para que los de abajo busquen
sus soluciones. Y las soluciones serán diferentes en esta parte de
Guipúzcoa que en esta otra de Vizcaya. Lo que pasa es que en España nos gusta
mucho el modelo único porque tú como directivo del sistema duermes mejor con la
ilusión de que has estandarizado el país. Hay
un cambio en la forma de liderar estos cambios y por ejemplo en el País
Vasco lanzamos una cosa, el “botton-up”, de abajo arriba, mientras yo creo el
contexto de arriba abajo como la receta electronica, el call center,etc… pero
lanzamos la idea de que queremos que la gente descubra su microcosmos sobre
cómo van a avanzar en la integración hospitalaria, cómo van a educar al paciente, cómo van a relacionarse con
las farmacias, etc… Cuando yo me marché había 150 experiencias en marcha y cuando
me preguntan cuál es el mayor logro conseguido, hablo del relato, de crear un contexto y de soltar el sistema. Ahora
bien, duermes peor porque hay un
poco de caos dejando que lo local se exprese y esto es muy difícil porque a la
administración pública lo que le gusta es controlar y estandarizar.
·
“CUANDO ME PREGUNTAN
CUÁL ES EL MAYOR LOGRO CONSEGUIDO HABLO DEL RELATO, DE CREAR UN CONTEXTO Y DE
SOLTAR EL SISTEMA”
M.A. Jimenez Arriero: Hay más probabilidad de que
eso perdure si surge de abajo arriba.
Adolfo Moreno (periodista): Qué opinas del nuevo tratado de libre comercio que han firmado
entre EEUU y Europa en cuanto a las políticas de liberalización?
·
“NO VEO PORQUÉ NO
PODEMOS AVANZAR EN EL SECTOR PÚBLICO”
·
“EL SECTOR PÚBLICO
SE PUEDE REGULAR”
R. Bengoa: En cuanto a la libertad de movimientos
comercial, si. Otra cosa es que tú en el país receptor regules si eso se puede
hacer porque da la sensación de que no se puede regular nada desde el sector
público.
Como te has
ido al ámbito más macro, yo no creo que eso sea lo que va a crear el contexto
para que aquí nos privaticen o no.
No veo porqué no podemos avanzar
rápidamente en el sector público en España haciendo estos microsistemas e
incluso desde algunas empresas hay interés en que ocurran, por ejemplo el mundo
de las TICS y por lo tanto hay que saber engancharse a esa percha.
Todo esto, para
vuestro grupo ¿qué significa? Pues que lo tenéis que seguir discutiendo otro
día que haga menos calor y que sabéis que podéis contar conmigo para apoyaros.
·
“PODÉIS CONTAR
CONMIGO PARA APOYAROS”
M. García: una última cosa, desde el punto de vista
de algunos geriatras, han llegado críticas a
este sistema porque ellos defienden, con evidencia científica, que en los cuidados de los pacientes mayores
pluripatológicos se obtienen mejores resultados si son tratados por
especialistas en geriatría.
R. Bengoa: Efectivamente, yo tuve un pequeño
conflicto con los geriatras porque no creo que se tenga que entregar la palabra crónicos a una sola
especialidad porque eso perpetúa este modelo de “yo me llevo ésto, tú te llevas
esto otro, nosotros lo hacemos mejor que los otros, etc…”. En ese modelo que
estábamos proponiendo no quería que la captura de esos pacientes perteneciera a
una sola especialidad porque eso me rompía modelo integrador.
Carlos Lumbreras: yo estoy seguro que la geriatría
tiene muchas cosas en el manejo del paciente crónico que creo que hay que
incorporar, pero no incorporando la especialidad como tal sino la manera de hacer las cosas que creo se
puede compartir desde muchas especialidades y cada una de ellas aporta su
know-how.
Agradecemos a Rafael Bengoa su disponibilidad, su cercanía, su ilusión y el haber
compartido su experiencia y su RELATO con nosotros.
De esta tertulia no solo aprendimos el
concepto de integración asistencial, cronicidad y sostenibilidad del sistema.
También aprendimos humildad, diálogo y otra manera de entender la política y la
sanidad.
Gracias también a nuestros tertulianos de los que siempre aprendemos algo.